CONSULTORIO   VIRTUAL

MEDICINA  DIAFRAGMA  PELVIANO

C A M I R I - B O L I V I A

DISFUNCION     PISO PELVIANO     -     C O N S U L T O R I O     V I R T U A L     -     DISFUNCION PISO PELVIANO

Autor: Dr. Feliciano Coya Núñez.

 

Inicio

Índice

Introducción

Anatomía

Fisiología

Etiología

Diagnostico

Tratamiento

Consultas

Trabajos

Miscelánea

 

Bull Terrier.

Prolapso Genital  Disfunción Colórectoanal.  Síndrome Dolor Pelviano

Disfunción Vesico Uretral.

Vejiga Hiperactiva    Vejiga Hipoactiva    IOE.    IOM.    I. Orina Funcional    I. Orina Extrauretral   

  La Disfunción Vesico Uretral (DVU.), es la perdida del control de micción y/o continencia, por alteración de las propiedades del tracto urinario inferior. Patología que afecta a los órganos del tracto urinario inferior y/o, la musculatura del suelo pélvico y que altera el normal equilibrio de las distintas fases del ciclo urinario (control miccional, continencia, y micción), independientemente de su etiología. Puede ser debidas a causas anatómicas (musculares, neurológicas, y orgánica estructural), o funcional.

  La disfunción vesico uretral, es un síndrome que se expresa clínicamente con cuadros de incontinencia y retención, siendo esta ultima causa de obstrucción y reflujo vesico uretral, la cual asociada a infección, deteriora la función renal. La infección urinaria es una grave complicación en la DVU., (Pielonefritis, Litiasis).

 Para poder comprender qué es lo que ocurre en estas pacientes, es fundamental conocer el delicado equilibrio de mecanismos fisiológicos del tracto urinario inferior (Ver Disfunción Diafragma Pelviano).

  La incompetencia esfinteriana, es una disfunción que generalmente va asociada a una lesión anatómica y/o nerviosa, que afecta la actividad neuromuscular efinteriana (30, 31) .

  La disfunción vesico uretral, constituye un problema higiénico y social en un numero importante de mujeres, como lo demuestran las cifras de prevalencia de incontinencia de orina, que varían de 10 - 25 % en < de 60 años y de 15 - 30 % en > 60 años (32), rangos amplios ya que la verdadera prevalencia en la mujer no es conocida, por problemas en la recolección de datos, ya que pueden ser ocultados por la paciente, por vergüenza, timidez, pudor, inseguridad, tendencia al aislamiento, razón por la que tardan en buscar ayuda medica (50%, 3 – 12 años), a pesar de ser causa de problemas psicosociales (55,8%), de distinta magnitud, a nivel familiar, conyugal, laboral y económico, (O., Contreras Ortiz y col., 1996), o por mitos existentes, como que la incontinencia es resultado del envejecimiento y es normal en algún momento de la vida, el mismo esta mas relacionado con el fracaso diagnostico y/o terapéutico, que con la realidad, hechos que no hicieron mas que postergar durante años, su adecuado diagnostico y tratamiento, por lo tanto diremos que la incontinencia de orina nunca es normal, porque constituye un problema medico complejo que va de la niñez hasta la tercera edad, y es causa de trastornos emocionales, tales como la perdida de autoestima, discontinuidad en las actividades laborales, sociales, y trastornos en la esfera sexual.

  Es conocida la aparición de síntomas urinarios (urgencia, frecuencia, nocturia e incontinencia de orina), en las mujeres post menopáusicas, que impactan negativamente en la calidad de vida además de impedirles elegir con libertad su estilo de vida por que se sienten avergonzadas, limitando sus actividades y/o reuniones sociales y si lo realizan buscan estar próximas al baño. Estos síntomas urinarios son de etiología multifactorial, poco conocidas en la actualidad, en el caso de las mujeres post menopáusicas son atribuibles al hipoestrogenismo, que trae consigo cambios atróficos en la mucosa vesical y/o uretral y tejidos sensibles a los estrógenos (33 - 35),  debido al hecho que la uretra posee receptores estrogenicos (30, 36, 37) similares a los que se encuentran en el resto del tracto genito urinario. También fue descripta la variabilidad del tejido uretral relacionado con el aumento de edad de la paciente, en la cual se produce aumento de fibras musculares estriadas, tejido conectivo y disminución de la vascularización, lo que determinaría la disminución de receptores hormonales, la baja excitabilidad de la musculatura lisa y cambios en la inervación autonómica (31, 38, 39).

  La disfunción vesico uretral, en la mujer puede manifestarse clínicamente como, incontinencia de orina, la que podrá ser sensible o insensible y estar o no relacionada con los esfuerzos.

 La incontinencia de orina es por definición (ICS.), la salida involuntaria de orina (uretral  o extra uretral), y que puede ser objetivamente demostrable  y causa un problema social o de higiene para la persona. Los síntomas son secundarios al compromiso de la continencia o micción, y tienen un valor predictivo de 50 a 70 % para la Incontinencia de Orina de Etres (IOE.), y el 90 % para la Incontinencia de Orina de Urgencia (IOU.) (Frecuencia, Urgencia, Nocturia, IOU.) (ACOG., 1995).

  La incontinencia de orina es un síntoma ya que el paciente manifiesta la perdida de orina; es un signo, porque el medico observa la perdida y es una condición, porque ocurre involuntariamente, es documentada uro dinámicamente y la presión intravesical excede la presión máxima uretral.

  En lo referente a la hiperactividad vesical y/o uretral, secundaria o no a lesión del sistema nervioso central, su etiología y/o fisiopatología permanece desconocida (40, 41) y por ende la promesa de un tratamiento eficaz y seguro seguirá sin cumplirse, hasta conocer su verdadera etiología. 

  Los síntomas urinarios mas frecuentes son:

- Fase de llenado (irritativos), frecuencia o micción diurna, se considera normal Í 6 por día, urgencia es el deseo imperioso de micción, pero sin llegar a la incontinencia de orina, incontinencia de urgencia es el deseo imperioso de micción, asociado a  incontinencia de orina (no llega al baño), incontinencia de orina de estrés, incontinencia de orina mixta, molestias uretrales, molestias supra púbicas, nocturia o micción nocturna, se considera normal Í 2 por noche.

- Fase de Vaciado (Obstructivos), disuria, dificultad miccional (chorro débil), vaciado incompleto, retención de orina, incontinencia de orina por rebosamiento, nocturia o micción nocturna, se considera normal Í 2 por noche.

FISIOLOGIA. 

  El tracto urinario inferior, formado por la vejiga y la uretra, actúan coordinadamente como una sola unidad funcional, en la continencia y la micción, cuando esta unidad funcional se altera hablamos de disfunción vesico uretral, la misma que puede ser de vejiga, del mecanismo esfinteriano o la coordinación de ambas, en la que se altera o pierden sus propiedades (Distensibilidad, Sensibilidad, Contractilidad, Complacencia, Capacidad cistometrica máxima, Expansibilidad, y la Visco elasticidad).

 El tracto genitourinario inferior funciona gracias a un poder fasico de contracción y relajación, bajo control neurológico central y periférico, mediada por neurotransmisores (adrenérgico – colinérgico) y sitios de acción central y periféricos (receptores), el objetivo fundamental es mantener en su interior un régimen bajo de presiones basales. 

a) Control micción: 

· Dependencia inhibitoria central y periférica.

· Estructuras supra espinales (corteza, di encéfalo, mesencéfalo) y estructuras espinales (bulbo raquídeo – medula espinal).

· Neurotransmisores y sitios de acción central y periférica (participan en vías reflejas de micción).

· Inervación: Simpático (D11-L2) – Plexo Hipogástrico (b2 acción inhibitoria parasimpática, a función activadora en cuello).

· Adecuada función esfinteriana uretral: Proximal de cuello vesical (simpático) y esfínter estriado distal (simpático, parasimpático, somático).

b) Continencia: Almacenar y/o contener orina. 

·    Inhibición Musculo Detrusor por reflejo poli simpático (bloqueo pre ganglionar simpático b2).

·    Bajo nivel de actividad aferente (fibras mielinicas - fibras C amielinicas).

·    Reflejos espinales activos (nervios somáticos – autonómicos).

·    Uretra Competente (Adecuado mecanismo esfinteriano). 

c) Micción: Acto voluntario, periódico y completo de eliminación de orina, en la que la uretra se relaja y el detrusor se contrae en forma sinérgica a una presión que no excede normalmente los 40 cm. de H2O. Contracción mediada por estimulación de receptores muscarinicos colinérgicos. 

·   Activación de los receptores propioceptivos o mecano receptores (aferentes mielinicos de conducción lenta), por el llenado vesical y suspensión de la actividad inhibitoria simpática b2.

·   Actividad pre ganglionar parasimpática (fibras C aferentes amielinicas, con umbral mecánico alto) y liberación de acetilcolina (efecto muscarinico), los que determina la contracción del detrusor y relajación de trígono y uretra. Mecanismo activado también por irritación de mucosa, lesión medular etc.

·   Reflejo Bulbo espinal de la micción a través del nervio pelviano (nervios purinergicos, ganglios y raíces sacras). 

PROPIEDADES DE LA VÍA EXCRETORA.

Es la de conducir y/o transportar, almacenar y eliminar la orina. 

·   Distensibilidad: La vejiga esta formada por musculo, fibras colágeno, vasos, nervios y fibras elásticas, cuya función de relajación y  contracción es controlada por el sistema nervioso autónomo (simpático - parasimpático) y pueden ser tratados por fármacos.

·   Sensibilidad: A través de receptores exteroceptivos (calor, frio, dolor) y receptores propioceptivos que transmiten impulsos de presión por fibras a mielinicas y fibras C  Amielinicas.

    a) Primer deseo de micción a los 150 cc. (5-10 cm H2O), cambia de acuerdo a la patología.

·   Contractilidad, gracias al cual el detrusor no debe contraerse en el llenado y su presión debe superar los 40 cm H2O., para no comprometer el eyaculado ureteral, depende de la neurotransmisión.

·   Complacencia, es la relación entre el volumen y la presión intravesical llamada en otros tiempos tono, depende de la neurotransmisión.

·   Capacidad cistometrica máxima (300 – 600 cc.), en la cual se produce necesidad imperiosa de orinar.

·   Expansibilidad, su posición intrapelvica lo hace dependiente del continente, razón por la que se encuentra sometida a las presiones y/o contenido intra abdominal.

·   La visco elasticidad propiedad gracias al cual la vejiga se distiende sin aumentar su presión, no es influenciada por el control nervioso y no puede ser modificado por los fármacos. El compromiso de la visco elasticidad por fibrosis interfiere en la  permeabilidad, distensibilidad y adaptabilidad del sistema, comprometiendo la complacencia y la contractilidad. 

ETIOLOGIA:

La etiología de la DVU., es multifactorial y pueden ser congénitos y adquiridos, estos factores serán descritos y divididos en factores pre disponentes, y factores desencadenantes.  

a) Factores Pre disponentes:

Congénitos: Hidrocefalia, Raquidistrofias, Agenesia de Sacro, Espina Bífida o Mielomeningocele, etc., y las condiciones que afectan las vías nerviosas espinales bajas o las raíces de los nervios pélvicos.

Menopausia: Envejecimiento y atrofia (Hipoestrogenismo -Vascularizacion Disminuida), producto del cual disminuyen considerablemente las fibras de colágeno, tejido conectivo, elástico y muscular.  La alteración hormonal propia de este proceso, tiene implicancia a distintos niveles dentro de la anatomía y dinámica pelviana.

Medicas: Diabetes, Colagenopatías (Anormalidades de la biosíntesis del colágeno y/o tejido conectivo), Esclerosis, Constipación, Tumores Pelvianos, Enf. Pulmonar, Cistitis Intersticial, Neuropatía central y/o Neuropatía Periférica (Pudendo) etc.

Factores laborales ambientales; Existen profesiones o actividades que presentan habitualmente un estrés elevado y constante del piso pélvico.  Estas situaciones son las que necesitan una posición ortostática prolongada o aumentos bruscos repetitivos de presión intra abdominal al realizar fuerzas importantes.

Otros: Drogas con acción colinérgica, etc.   

b) Factores Desencadenantes:

Embarazo y parto:  El embarazo y el parto, influye en el equilibrio pelviano de la estática pelviana, al ser un factor muy importante de sobrepeso, la cual debe ser contenida y absorbida por el diafragma pelviano, situación que lleva a modificaciones del perineo y el mecanismo esfinteriano que normalmente son reversibles, en situación de partos eutócicos, pero ante reiterados embarazos y partos, sobre todo distócicos (fetos macrosomicos, desgarros, infecciones, etc.), existe la probabilidad de daño anatómico y funcional del diafragma pelviano. También se ha planteado que la Cesárea, podría disminuir el riesgo de disfunción del diafragma pelviano, planteamiento rechazado por (Tetzschner T, y col. 1997), quienes observaron resultados similares de lesión pudenda en pacientes con cesárea posterior a trabajo de parto fracasada, así como también que la episiotomía de rutina, aumenta la ocurrencia de desgarros, y debilitamiento del hiato urogenital (Helwig Jt., y col. 1993; Klein MC., y col. 1994).

Lesión anatómica del diafragma pelviano, observándose lesiones o defectos anatómicos; laterales o para vaginales, defecto anterior y/o posterior (transverso superficial – profundo), y defecto central.

Cirugías Pelvianas (Sección y/o atrapamiento de nervios, desestructuración anatómica, alteración del eje vaginal y uterino).

Cirugías Neurológicas (Central y/o Periférica).

Traumatismos (Cráneo, Columna, Pelvis, etc.). 

  La clasificación de la disfunción vesico uretral o disfunción del tracto urinario y/o incontinencia de orina en la mujer, varía según el parámetro y/o variable utilizada: 

1.- CLASIFICACION DISFUNCION VESICO URETRAL:   

a) Vejiga Hiperactiva. (IOU., Hiperreflexia (Vejiga Neurogenica), Urgencia, Frecuencia, Nocturia, Enuresis.).

b) Vejiga Hipoactiva. (Retención Orina, IOR.).

c) Incontinencia Orina de Estrés.

d) Incontinencia de Orina Mixta. 

e) Incontinencia Orina Funcional.

f) Incontinencia Orina Extra Uretral. (Fistulas). 

2.- CLASIFICACION CLINICA:

- Incontinencia de orina de Estrés (IOE.): Es la perdida involuntaria de orina en situaciones de estrés y/o esfuerzo, o actividades físicas que aumentan la presión intra abdominal.

 - Incontinencia de orina de urgencia (IOU.): Es la perdida involuntaria de orina asociado a un deseo imperioso de micción, producto no siempre de la inestabilidad del músculo detrusor, observables durante un estudio urodinamico, la misma puede ser de dos tipos; Sensitiva y Motora, esta ultima Inestable - Idiopática y la secundaria a una obstrucción uretral o enfermedad neurológica Hiperreflexia (Vejiga Neurogenica), estas pacientes una vez iniciado el deseo de micción, no logran llegar al baño.

- Incontinencia de orina mixta (IOM.): Es la combinación ambos síntomas (IOE. – IOU.). Se  observa en más del 35 % de los casos de incontinencia. (Arrighi, L.; Contreras Ortiz, O.1967).

- Incontinencia de orina por rebosamiento (IOR.): Incontinencia producto de una extrema sobre distención o retención de orina, en estas pacientes la orina residual es superior al 10 % de la CCMx., y se manifiesta en forma de goteo. Puede tener diversas presentaciones clínicas, incontinencia de urgencia, incontinencia al esfuerzo, pérdida insensible, etc., y deberse a vejigas hipo activas o a contráctiles secundaria a (fármacos, diabetes, enf., neurológicas), o a obstrucciones (bolo fecal, tumores, prolapso, etc.).

- Incontinencia de orina permanente (IOP.): Incontinencia que se manifiesta como una perdida continua en ausencia del deseo miccional.

- Enuresis: Incontinencia de orina, durante el sueño, a la edad en que la conducta miccional se supone aprendida. 

 Los síntomas y signos son a veces desorientadores, es por ello que la clasificación clínica, requiere de un estudio urodinamico, para lograr un diagnostico preciso de la disfunción del tracto urinario inferior.

3.- CLASIFICACION SEGÚN PARAMETROS URODINAMICOS:

  En la disfunción vesico uretral o del tracto urinario inferior, es necesario la realización de un estudio urodinamico completo en las fases de llenado y micción, evaluando en los mismos las actividad vesical y uretral por separado en cada fase.

a) Fase de Llenado Vesical:

    · Vejiga: * Normal.

                    * Hiperactiva (IOU.): a)   Sensitiva.

                                                     b)   Motora: Inestable (Idiopática).                                                           

                                                           Motora: Hiperreflexia – Vejiga Neurogenica.

   · Uretra: * Normal.

                   * Baja presión de Cierre Uretral (IOE.), (Falla mec., intrínseco – extrínseco).

                   * Uretra Inestable e Incompetente (IOE.).

b) Fase de Eliminación:

   · Vejiga: * Normal.

                   * Hipoactiva.

                   * Sin Actividad (Incontinencia Continua – IOR.).      

   · Uretra: * Normal.

                  * Uretra Inestable – Disinergia (IOR-Retención).

                  * Obstrucción Anatómica y/o Mecánica (Retención-IOR.).

3.- CLASIFICACION NEURO ANATOMICA: 

  Se desarrolla en base al nivel y extensión de lesión neurológica, y pretende explicar y/o deducir el grado y tipo de disfunción vesico uretral:

            a) Cortical: Perdida del control voluntario, preserva el deseo de orinar, y es consiente que va a orinarse (Enuresis, Hiperactividad (IOU.), Retención Urinaria, Disfunción esfinteriana (dificultad miccional).

            b) Medula Espinal Lumbosacra:

     Supra sacra: La vejiga se comporta de manera automática se llena y se vacía, sin que la paciente sea consiente de ello, y al no estar modulada la coordinación parasimpática - simpática - y pudenda por el núcleo pontino, los arcos reflejos liberados producirán acciones no coordinadas (Disinergia), produciendo micción incompleta, orina residual elevadas, aumento de la presión intravesical, etc. (Vejiga Neurogenica, Disinergia Detrusor / Esfínter - Frecuencia).

     Infra sacra: El arco reflejo de la micción esta interrumpido, y se comporta de manera autónoma, el detrusor es arreflexico, y la uretra hipoactiva, la vejiga se vacía cuando se llena sin actividad del detrusor. (Sensibilidad ausente o disminuida, CCMx., aumentada, Ausencia Reflejo del Detrusor).

 c) Nervios Periféricos: La lesión del nervio pélvico, produce arreflexia y/o hipo actividad del detrusor, lesión del pudendo, hipo actividad del mecanismo esfinteriano, y la lesión del hipogástrico, origina incompetencia del mecanismo esfinteriano de la unión vesico uretral.

  De lo expuesto, concluimos que la sintomatología y/o comportamiento de la vejiga o uretra, en la disfunción vesico uretral, dependerá del nivel y grado de lesión anatómica y/o neurológica.

 

 

A)    VEJIGA HIPERACTIVA.

DEFINICION: Actividad vesical contráctil no controlada durante el llenado, espontanea o provocada, que puede producir síntomas urinarios (frecuencia, urgencia, IOU.), y que impacta negativamente sobre la calidad de vida.

La hiperactividad es producto de una inapropiada contracción del detrusor durante el llenado de etiología multifactorial poco conocida y opciones varias de tratamiento, las que se encuentran limitadas por los efectos adversos.

La mayoría de los estudios que reportan la prevalencia, se han concentrado sobre uno de los síntomas (IOU.), que ocurre en el 30% de las pacientes con vejiga hiperactiva, mientras la mayoría (70%), cursan con frecuencia, urgencia, asociadas o no a hiperreflexia, enuresis, disinergia, y cistitis intersticial, las cuales también alteran severamente la calidad de vida del paciente, e implicancias considerables en los costos de higiene y salud. Es por ello que la prevalencia real de la vejiga hiperactiva, no esta definida, un estudio realizado en 6 países europeos, reporta 12-22% entre la población general de 40 o más años. 

ETIOLOGIA: En la actualidad se desconocen las verdaderas causas, y por ende su fisiopatología lo que explica la ausencia de un tratamiento ideal, en teoría existen numerosas hipótesis y/o causas.

Causas:

a) Neurológicas. Congénitas (Hidrocefalia, raquidistrofias, agenesia de sacro, espina bífida, etc.).

·  Aumento de la actividad nerviosa Aferente del sistema nervioso central y/o ganglios periféricos.

·  Disminución del control inhibitorio del sistema nervioso central y/o periférico.

·  Mayor sensibilidad del detrusor a la estimulación nerviosa Eferente, del sistema nervioso central y/o periférico.

·  Aumento de neurotransmisores a nivel de sinapsis y membrana muscular, que permite el paso de receptores.

b) Medicas (Esclerosis Múltiple, Parkinson, ACV., Diabetes Mellitus, etc.).

c) Farmacológicas.

d) Psicosomáticas.

e) Traumatismos del SNC., Periférico, embarazos, partos, sobre todo los distócicos.

f) Obstrucción (Cambios neuronales secundarios al mismo).

g) Post Cirugía (Sistema Nervioso Central y/o periférico, pélvicas).

h) Idiopática.

i) Combinación de uno o más de los factores mencionados. 

FISIOPATOLOGIA: Desconocida, es probable que de acuerdo al sector del sistema nervioso involucrado, varíen las manifestaciones, desde alteraciones de la contractilidad vesical a cambios sensitivos y/o irritativos de la mucosa.

a) Alteración neurogenica  y/o miogenica del diafragma pelviano.

·   Actividad neurogenica inicia activación prematura, mientras que las miogenicas son facilitadoras (Aumento masa muscular en la fibrosis).

b) Daño de vías inhibitorias centrales o sensibilización de terminaciones aferentes  periféricas en vejiga, que desenmascaran reflejos primitivos (fibras C) (Willian de Groat).

c) Cambios neuronales (Denervación) del detrusor como consecuencia de la obstrucción del flujo de salida, lo que sugiere una mayor sensibilidad a la acetil colina (Gosling JA. And col 1986 / Speakman MJ. And col 1987).

d) No se observan diferencias en el grado de inhibición de contraciones inducidas eléctricamente (tetrodotoxina – Atropina), ni en las curvas concentración respuesta para la acetil colina. Kunder and Mundy 1987.

e) La hiperactividad del detrusor (idiopática, neuropatica y obstructiva) tienen una característica común, un cambio en las propiedades del musculo liso del detrusor, que lo predisponen a las contraciones inestables, causado por reducción en la inervación motora funcional de la vejiga, también puede ocurrir sin participación del reflejo miccional. Branding A, Fand Turner WH. 1994. 

CLASIFICACION:  

a) IOU.: 1.- Sensitiva.

               2.- Motora: Inestable (Idiopática), Hiperreflexia (Neuropatica), y Obstructiva.

b) Urgencia., c) Frecuencia., d) Nocturia., e) Enuresis.

 

a) La incontinencia de orina de urgencia (IOU.), se sub divide en:

- IOU., Sensitiva, es aquella en la que uro dinámicamente no se demuestra la presencia de contracciones no inhibidas (CNI), del detrusor.

- IOU., Motora (Inestable – Idiopática), es aquella en la que se observan las CNI., del detrusor.

- IOU., Motora (Hiperreflexia o Vejiga Neurogenica), es aquella en la que se observan las CNI., pero esta incontinencia de orina,  no va precedida del deseo de micción.

- IOU., Motora, producto de cambios neuronales secundarios a una obstrucción anatómica y/ o mecánica.

b) Urgencia, es el deseo imperioso de micción, sin incontinencia de orina.

c) Frecuencia, es el aumento de frecuencia de micción diurna > 7.

d) Nocturia, es el aumento de frecuencia de micción nocturna > 2.

e) Enuresis, incontinencia de orina, durante el sueño, a la edad en que la conducta miccional se supone aprendida. 

METODOLOGIA DIAGNOSTICA:  

OBJETIVOS:

-          Clarificar el síntoma.

-          Demostrar la hiperactividad y/o etiología y/o fisiopatología.

-          Determinar el tipo de vaciado vesical.

-          Identificar los factores de riesgo y/o complicaciones previas a la cirugía.

-          Identificar sitios de acción central y/o periféricos (receptores), para la acción farmacológica. 

a) INTERROGATORIO.- En la que se realiza, interrogatorio orientado al problema y un examen físico completo, buscando patología asociada, enmascarada y/o potencial.  Los datos obtenidos mas la opinión de la paciente, constituyen la base para el diagnostico clínico primer nivel.

SINTOMAS: La paciente con vejiga hiperactiva puede producir síntomas de frecuencia, urgencia, incontinencia de orina de urgencia (IOU), nocturia, enuresis e incontinencia de orina en las relaciones sexuales, lo que motiva en la paciente, la perdida de la libertad de elegir su estilo de vida, porque se siente avergonzada, limitando sus actividad y/o reuniones sociales y si asiste busca siempre estar próxima al baño.

El índex de inestabilidad del detrusor (primera presión / volumen al cual ocurre, coeficiente ³ 0,03 fue predictivo de persistencia inestabilidad), puede ser usado preoperatoriamente en pacientes con IOM, y presión baja de uretra. De los pacientes que tuvieron ³ 0,03 el 80 % tuvieron persistencia IOU., en pacientes con < 0,03 el 61 % fueron curadas.

Entrega de cuestionarios de Uro ginecología, y calidad de vida, para cuantificar tipo y gravedad del problema. 

b) EXAMEN FISICO.

En el examen físico, se realizara una evaluación y clasificación anatómica y funcional del diafragma pelviano, realización de test uro ginecológicos (Pruebas de incontinencia, Test de Marshall, test de Ulmsten, Pad test, Q-tip, etc.). 

c) EXAMENES COMPLEMENTARIOS. 

-          EVALUACION URODINAMICA.- Es el estudio de la función y disfunción del tracto urinario por cualquier método adecuado. Comienza cuando llega la orina a la vejiga, es importante saber que a lo largo de nuestra vida el 90 % retenemos y el 10 % orinamos. Es importante saber que los síntomas, no pueden informar sobre etiología ni identificar la alteración uro dinámica, ya que iguales síntomas pueden corresponder a diferentes causas etiológicas.

-          EVALUACION POR IMÁGENES.- Ultrasonografia para evaluar función y estructura muscular. Urograma Excretor, para el diagnostico de uro ectasias, TAC., RMN., etc.

-          Uretrocistoscopia. 

-          Evaluación Electrofisiología del Diafragma Pelviano.- Electromiograma (EMG).. Latencia Motora Terminal, Reflejos Pelvianos, Potenciales Evocados Somáticos y Autonómicos.

d) INTERCONSULTAS.- A objeto de optimizar el diagnostico final, se harán las inter consultas que el caso requiera, con Clínica Medica, Neurología, Traumatología, etc. 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.  

· Poliuria (Diabetes, Insuficiencia Renal, Reabsorción Edema, etc.).

· Ca. In Situ.

· Síndrome de Hipersensibilidad (Cistitis Intersticial). 

COMPLICACIONES:  Producto de la hipercontractilidad en el periodo de Vaciado. 

· Reflujos vesico uretral.

· Infección Urinaria Recurrente.

· Pielonefritis.

· Uro litiasis.

· Terreno funcional que propende al desarrollo de células anárquicas ?. 

PROFILAXIS: Orientados al embarazo y el parto, sobre todo en aquellas mujeres de riesgo. 

Ejercicios del diafragma pelviano, en los trastornos neuromusculares diagnosticados por clínica o exámenes complementarios (clasificación funcional, test del DIV , EMG, evaluación computada perineal etc.)

Combinación de varias modalidades terapéuticas y desarrollar programas terapéuticos individuales. 

TRATAMIENTO:

 Antes de comenzar el tratamiento es importante y necesario haber caracterizado perfectamente la disfunción vesico uretral, y tener en cuenta las circunstancias particulares de cada paciente o de su entorno (limitación, motivación, inteligencia, colaboración familiar, recursos económicos, e información del paciente).

 La hiperactividad del detrusor es una de las entidades de las vías urinarias inferiores mas difíciles de tratar, porque no se han precisado aun sus causas etiológicas y es por ello que las técnicas de tratamiento existentes a veces son insatisfactorias. 

 Objetivos:

 · Inhibir la contractilidad y/o hiperactividad vesical, sin alterar el vaciado de la misma.

· Incrementar la capacidad vesical.

· Reducir los episodios de incontinencia de orina.

· Reducir el número de micciones.

· Preservar de daño los Riñones.

· Conseguir que el vaciado vesical se produzca a baja presión.

· Brindar información sobre su problema.

· Mejorar la calidad de vida.

· Obtener un resultado eficaz, seguro y duradero.

                       

1.- Intervención Conductual:

· Corregir hábitos alimentarios pre disponente de hiperactividad.

· Adiestramiento Vesical.

· Vaciado Vesical Cronometrado.

· Ejercicios Pelvianos.

2.- Biorretroalimentacion (Señal eléctrica y/o presión que produce estimulo visual u auditivo).

3.- Dispositivos Intravaginales:

· Conos 15’ dos veces por día.

· Pesarios o diafragmas.

· Electro estimulación 15’ por día.

· Estimulación Nervio Pudendo. 

4.- Tratamiento Farmacológico.

 Para el tratamiento de la hiperactividad se utilizan fármacos que estimulan diferentes tipos de receptores, a nivel central y periférico, sobre todo aquellos que se encuentran distribuidos en todo el aparato genito urinario inferior (vejiga, uretra, ganglios y nervios periféricos), pero la promesa de tratamiento sigue sin cumplirse, debido a los efectos adversos de los mismos, por problemas de selectividad de los mismos.

 Actualmente los fármacos que se utilizan, tienden a actuar sobre los receptores muscarinicos, como por ejemplo: 

Oxibutinina: Amina terciaria con acción miotrofica, por su actividad relajante musculo trópico depresor de acción directa del musculo detrusor y acción anestésica, posee también propiedades neurotroficas por su actividad anti colinérgica y/o anti muscarina. La oxibutinina es un inhibidor no especifico de los receptores muscarinicos, sub tipos M 1-3-5 estimula la hidrólisis polifosfoinositidos y moviliza el calcio intracelular, los sub tipos M 2-4 atenúan la actividad de la adenil ciclasa, disminuye los niveles intracelulares de adenosin monofosfato y regulan canales iónicos y aumento de conductancia K.

La oxibutinina es un fármaco altamente eficaz y su utilidad clínica esta limitada por los efectos colaterales sistémicos, que llevan a la reducción de dosis o su suspensión. No esta establecido que deba utilizarse en la profilaxis. Modulador de las células musculares lisas del detrusor e inhibe la proliferación celular. Suprime la inestabilidad del detrusor y mejora la compliance los cuales fueron claramente establecidos. 

Tolterodine: Actúa como antagonista competitivo de los receptores muscarinicos, produciendo relajación en la musculatura de la vejiga, permitiendo el aumento de la capacidad de retención de la orina. Receptor muscarinicos desarrollado mediante la modificación del bloqueante antimuscarinico de los canales de calcio (Terodilina). Comparado con la oxibutinina son equipotentes sobre los receptores muscarinicos, como lo demuestra la prueba de fijación de radio ligandos y los datos funcionales. 

Darifenacina – Vamicamida, poseen selectividad por el receptor M3, pero dada su localización en vejiga, glándulas salivales, intestino no se evitan los efectos colaterales. 

Solifenacina succinato, 5mgr., cada 12 horas. 

Imipramina, anti depresor triciclico, de acción mixta ya que actúa a nivel del sistema nervioso central y periférico, de propiedades sedantes y/o hipnóticas, posee también cierto efecto anti colinérgico que bloquea la recaptacion de noradrenalina por las neuronas con el incremento resultante, en su acción sobre los receptores SYMBOL 97 \f "Symbol"1 adrenérgicos, actúa en sitios de acción central y periférico, la dosis empleada fue de un comp., de 10 mg. por día, durante las 6 semanas, equivalente al 10 % de la dosis media antidepresiva. 

Así como también relajantes musculares, como el hidrocloruro de Flavoxato 200 mgr., cada 8 hrs., y el Diazepan 5 – 10 mgr., cada 12 hrs., toxina Botulínica, de uso intra vesical. Figura 53.

Fig., 53  

5.- Acupuntura (Aumenta los opiáceos endógenos, modificando la percepción central de sensaciones).

6.- Cirugía:

  El tratamiento quirúrgico queda reservado para aquellas pacientes, en los que ha fracasado las medidas conservadoras. En unos casos estará orientada a disminuir la presión intravesical, aumentar la capacidad vesical. Estas técnicas quirúrgicas son paliativas, con resultados poco satisfactorios en el tratamiento de la Vejiga Hiperactiva, entre esta tenemos la:

-          Cirugía de interrupción nerviosa (denervación): Rizotomia sacra bilateral, convierte con éxito una hiperreflexia vesical, en una vejiga arreflexica, que puede vaciarse con maniobras de evacuación o cateterismo. Rizotomia sacra selectiva, tiene la ventaja de preservar la función esfinteriana y sexual. Neurotomía de los nervios pélvicos o plexo hipogástrico a nivel peri vesical, para la denervación vesical.

-          Cistopatías, en pacientes con vejigas pequeñas, disfunción miccional severa, síntomas intratables y aumento de la presión intravesical, que ponen en peligro la función renal.

-          Esfinterotomias y esfinteroplastias.

-          Prótesis para la estimulación de la raíz sacra. 

7.- Equipos multidisciplinarios de profesionales (Uro terapeutas, Neurólogos, Psiquiatras, Pediatras, Enfermeros).

 

B)    VEJIGA HIPOACTIVA. 

 Es una disfunción producto de la perdida de coordinación y disminución de la actividad vesical contráctil durante la micción, debido a la alteración de sus propiedades de Distensibilidad, Sensibilidad, y Contractilidad (descritas líneas arriba), disfunción que impacta negativamente en la calidad de vida de la paciente.

 La vejiga hipo activa, durante la micción no llega a vaciarse adecuadamente, debido a poca o nula actividad nerviosa, lo que determina la aparición y el incremento de la orina residual (normal hasta el 10% de la CCMx.), si el problema no es corregido dará lugar, a la aparición de incontinencia de orina por rebosamiento (IOR.), e incontinencia de orina permanente (IOP.), así como también al aumento de la presión intravesical y el reflujo vesico uretral, genera complicaciones que predisponen a la aparición de infecciones urinarias (recurrentes), cálculos, etc., alterando la función renal.

 La vejiga hipo activa es también de etiología multifactorial, y para su diagnostico se deberá seguir la metodología diagnostica ya descrita líneas arriba. 

TRATAMIENTO:

 Objetivos:

· Mejorar la actividad contráctil del detrusor.

· Evitar sobre distención vesical, disminuyendo la presión intra vesical y orina residual.

· Control de la incontinencia de orina por rebosamiento e IOP.

· Conseguir la ausencia o control de la infección urinaria.

· Evitar en lo posible catéteres o estomas a permanencia.

· Preservar de daño a los riñones.

· Brindar información sobre su problema.

· Mejorar la calidad de vida.

· Obtener un resultado eficaz, seguro y duradero.

                       

1.- Intervención Conductual:

· Corregir hábitos pre disponente de hipo actividad.

· Maniobra de Crede y/o maniobra de valsalva, para facilitar el vaciado.

· Vaciado Vesical Cronometrado.

· Ejercicios Pelvianos.

2.- Biorretroalimentacion (Señal eléctrica y/o presión que produce estimulo visual u auditivo).

3.- Dispositivos Intravaginales:

· Conos 15’ dos veces por día.

· Pesarios o diafragmas.

· Electro estimulación 15’ por día.

· Estimulación Nervio Pudendo. 

4.- Tratamiento Farmacológico.

  Estriol uno de los estrógenos naturales que se encuentra en el ser humano, con acción especifica sobre cuello y trígono a dosis de 0,5 mgr. un óvulo o el equivalente en crema por día en las 6 semanas.

  Aunque no hay datos uro dinámico que apoyen su uso nombraremos los siguientes:

  Fármacos Colinérgicos, el Cloruro de Betanecol 10 – 25 mgr., cada 8 hrs., favorece la contracción vesical, así como también aumenta la resistencia uretral, razón por la que deberá ser combinado con un antagonista de los receptores alfa adrenérgico (Alfuzosina, doxazosina, terazosina, etc.). 

5.- Acupuntura (Aumenta los opiáceos endógenos, modificando la percepción central de sensaciones). 

6.- Tratamiento Quirúrgico.

Cuando la causa de una vejiga hipo activa es una lesión neurológica, se puede insertar una sonda a través de la uretra para vaciar la vejiga de manera constante o intermitentemente. La sonda se introduce lo más pronto posible, para impedir que el músculo de la vejiga sea lesionado por un estiramiento excesivo y para prevenir una infección de la misma. También existe la posibilidad de usar la sonda supra púbica en personas que tienen dificultad para realizar la autocateterizacion.

 A veces se recomienda la cirugía para hacer que la orina fluya por una abertura externa (ostomía), realizada en la pared abdominal (Cistostomia - Ureterostomia). También fueron descritos procedimientos como la esfinterotomia, y colocación de stents uretrales, esfínteres artificiales, etc. Se debe controlar rigurosamente la función renal, cualquier infección se debe tratar inmediatamente.

Inicio  Introducción  Anatomía  Fisiología  Etiología  Diagnostico  Tratamiento  Consultas  Trabajos  Miscelánea

Colaboradores: Juan Javier Coya, Félix Coya, Rency Coya.

Central de InformaciónConsultas, Sugerencias y Comentarios: E-mail:  fncoya@intramed.net.ar / fncoya@gmail.com / fcoyan@hotmail.com / consultas@pisopelviano.com.ar  //Argentina: 4931-3713 / Bolivia: 33229257 / España 634739270  Copyright © 2006 Todos los derechos reservados.

DIAFRAGMA PELVIANO