|
La gran cavidad
abdominopelviana, constituye una unidad funcional prácticamente cerrada.
Sus aberturas son relativamente pequeñas, las necesarias para el pasaje
y/o salida del órgano genito urinario y digestivo. Aunque tales
orificios tienen mecanismos de cierre que evitan los desplazamientos,
ellos carecen de la solidez y la efectividad de los restantes elementos
que forman las paredes abdominales. Es por ello que a nivel de este
hiato urogenital se producen las distintas variedades de prolapso
genital.
Las consideraciones de cuales son los factores que mantienen los órganos
pelvianos en su posición, conservando su movilidad fisiológica, fueron
temas de controversia durante años. Como elemento de fijación estática,
se considera a la estructura ósea, fascias, ligamentos, Vasos, Nervios y
órganos Pelvianos; y como medio de sostén dinámico, la musculatura del
diafragma pelviano, superficial y profundo ( elevador del ano y músculos
superficiales del perineo) (3,4).
Pero corresponde a Berglas y Rubin (20), los conceptos
dinámicos de la función del piso perineal que valorizan la actividad
muscular del piso pelviano. Pero los músculos aisladamente no impiden
las hernias, ni tampoco las fascias, y los ligamentos, sino que es un
conjunto de factores estáticos y dinámicos que conjugan su acción para
evitar los desplazamientos genitales.
El
diafragma pelviano, posee un tono permanente o resistencia pasiva,
gracias a sus fibras musculares de contraccion lenta tipo 1, y una
actividad de contracción rápida, ante el estres y/o aumento de la presion intra abdominal, gracias a sus fibras musculares tipo 2.
En
la mujer de pie, la estatica pelviana, es producto de la orientacion de
los organos abdomino pelvianos, que favorecen su auto estabilizacion durante la
posicion ortostatica, observando que sobre el coxis y el musculo elevador del
ano reposa el recto, sobre el recto el utero, sobre el utero la vejiga, y todos
sostenidos por ligamentos y la vagina, cuyo eje en su tercio distal o inferior es
paralelo al eje del cuerpo, mientras que los dos tercios proximales o
superiores, se orientan hacia atrás incluido el útero, por tanto el eje
vaginal de esta porción seria perpendicular al tercio distal o inferior.
Esta orientación de la vagina y útero hacia la concavidad del sacro, contribuye
también a reforzar la zona más débil del diafragma pelviano y/o hiato
urogenital, ofreciendo la cara posterior del útero, un sólido punto de
apoyo a las vísceras de la cavidad pelviana, cubriendo a manera de tapa
el hiato urogenital. Este sistema de orientacion constituye el mecanismo
primario de la estatica pelviana, y cualquier alteracion o desviacion de estas
estructuras, constituye un factor predisponente al desarrollo de la disfuncion
del diafragma pelviano (Prolapso Genital y/o Incontinencia Esfinteriana).
Conocer estas
características topográficas, de los órganos pélvicos cobra importancia
cuando se consideran los objetivos de cirugía de reconstrucción
pelviana, donde uno de los principios, sino el más importante, es
reponer los órganos a su posición normal.
Los elementos de
sostén estáticos y la contracción de los elementos dinámicos del
diafragma pelviano, producen una tracción hacia el retro pubis del
cuerpo perineal, produciendo el estrechamiento del hiato urogenital,
impidiendo que los dos tercios dístales de la uretra, queden expuestos a
una presión de transmisión excesiva, durante el estres (esfuerzo, tos,
risa, correr, etc), mejorando la actividad del mecanismo esfinteriano
extrínseco de cierre uretral y/o continencia, lo opuesto sucede en la
micción, ya que la misma se inicia con la
relajación de los músculos que la conforman (m. elevador del ano),
permitiendo que el cuello vesical rote hacia abajo y atrás, al limite
que la elasticidad de los músculos y medios aponeuróticos lo permitan,
para después la contracción al final de la micción, lo restituya a su
posición retropubica normal.
En la disfunción del
diafragma pelviano y/o lesión anatómica del cuerpo perineal, se produce
una alteración de este mecanismo de soporte de la vagina y/o uretra,
exponiéndose en principio a una hipermovilidad de la pared anterior de
vagina, para posteriormente quedar expuesta a la presión de transmisión
excesiva, generada por el estres, en la cavidad intraabdominal,
alterando el mecanismo esfinteriano de cierre uretral extrínseco (IOE.),
así como también el sistema esfinteriano anal, figura
22.
Fig. 22
- Mecanismo del
Esfínter Anal..(21-23)
El mecanismo esfinteriano ano rectal, tiene como función la retención
del contenido intestinal, hasta el momento socialmente aceptado en que
deberá facilitar su evacuación, mediante un acto voluntario.
Durante la contracción
voluntaria del esfínter las tres asas se contraen en dirección a su
origen. Las asas superior y de la base inervadas por la rama hemorroidal
inferior del nervio pudendo, llevan la pared posterior del ano hacia
delante, en tanto que el asa intermedia, inervada por el cuarto nervio
sacro lleva el conducto anal hacia atrás. Por lo tanto cada asa es un
esfínter separado y se complementa con las otras para conservar la
continencia completa. Fig., 19.
Figura 19
La continencia anal es
un mecanismo complejo que depende, de la combinacion de diversos
factores como cierre del esfinter anal, adecuada capacidad y
compliance del recto, sensacion anorrectal indenme y control conciente. Los esfínteres
externos, en especial el pubiorrectal desempeñan un papel muy importante
en la continencia normal figura 19.
La contracción del
músculo pubiorrectal conserva el ángulo ano rectal (80-90º), que es de
gran importancia durante el estres para la continencia normal. De igual importancia es el
mecanismo automático. El esfínter interno, potente músculo, esta en
continuo estado tónico y es el causante del cierre del conducto anal en
reposo. Hay un arco reflejo iniciado en los receptores
propioceptivos
de los músculos del diafragma pelviano (Estiramiento). La actividad refleja, diferencia
al elevador del ano y músculos del esfínter externo, de los demás
músculos esqueléticos, pues su actividad es continua incluso en reposo.
Estos músculos responderán al aumento de la respuesta intra abdominal al
estres. La presión intra abdominal también ejerce fuerza de un lado a
otro a nivel del diafragma pelviano, para ayudar a conservarlo cerrado.
El conducto anal es una hendidura antero posterior, y la presión intra
abdominal lo comprime en modo similar a una válvula. El ángulo derecho
entre el recto inferior y el conducto anal crea un mecanismo de válvula
figura 20.
El aumento de la presión intraabdominal forzara a la pared rectal
anterior contra el conducto anal y ocluirá la luz. Cuanto mayor fuerza
abdominal haya, mas seguro será el efecto oclusivo.
Durante la defecación
en la posición cedente o de cuclillas, se eleva la presión intrarrectal,
lo cual produce la relajacion inmediata del esfinter interno, mecanismo que causa
la relajacion de los musculos del esfinter externo del ano. Para abrir esta válvula se endereza el ángulo entre el recto y el
conducto anal lo que facilita el vaciamiento del recto. La maniobra de valsalva crea una presión intra abdominal muy alta que inhibe los
músculos del diafragma pelviano, así como los músculos del esfínter
externo. El diafragma pelviano desciende y permite el paso del bolo
fecal figura 21.
 Fig.,
20 a y b 
Fig.21
|
